Порядок
организации стационарного лечения пострадавших в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания Фондом социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний Луганской Народной Республики
I. Общие положения
1.1. Порядок организации стационарного лечения пострадавших в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания Фондом социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний Луганской Народной Республики (далее – Порядок) определяет механизм организации Фондом социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний Луганской Народной Республики (далее – Фонд) и его территориальными отделениями целенаправленного, своевременного и эффективного стационарного лечения пострадавших вследствие несчастного случая на производстве и профессионального заболевания (далее – пострадавшие).
1.2. Финансирование расходов на обеспечение стационарным лечением пострадавших за счет средств Фонда и его территориальных отделений осуществляется по прямым последствиям страхового случая, в соответствии с заключенными договорами с государственной аптечной организацией и учреждениями здравоохранения Луганской Народной Республики.
В случае отсутствия у государственной аптечной организации Луганской Народной Республики, с которым заключен договор, необходимых лекарственных средств, изделий медицинского назначения, что подтверждено в письменном виде, допускается заключение договора с частной аптечной организацией Луганской Народной Республики или с физическим лицом – предпринимателем, имеющим лицензию (специальное разрешение) на фармацевтическую деятельность, в соответствии с действующим законодательством Луганской Народной Республики.
1.3. В настоящем Порядке используются следующие термины:
изделия медицинского назначения – инструменты, аппараты, приборы, оборудование, материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой, а также вместе с другими принадлежностями, необходимыми для применения указанных изделий по назначению, включая специальное программное обеспечение, и предназначенные производителем для профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации заболеваний, мониторинга состояния организма человека, проведения медицинских исследований, восстановления, замещения, изменения анатомической структуры или физиологических функций организма, функциональное назначение которых не реализуется путем фармакологического, иммунологического, генетического или метаболического воздействия на организм человека;
индивидуальная программа реабилитации инвалида (далее – ИПР), – разработанный медико-социальной экспертной комиссией (далее – МСЭК) комплекс оптимальных для инвалида реабилитационных мероприятий, включающий в себя отдельные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности;
лекарственные средства – вещества или их смеси природного, синтетического или биотехнологического происхождения, которые используются для профилактики, диагностики и лечения заболеваний или изменения состояния и функций организма;
несчастный случай на производстве – событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору и в иных, установленных законодательством Луганской Народной Республики случаях, как на территории страхователя, так и за ее пределами, либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставленном страхователем;
профессиональное заболевание/отравление – хроническое или острое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия на него вредного (вредных) производственного (производственных) фактора (факторов) и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть;
прямые последствия страхового случая – причинение вреда здоровью, вызванное несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, которое при определенных условиях представляет наибольшую угрозу для жизни, здоровья, трудоспособности лица и требует первоочередных лечебных мероприятий, является причиной обращения за медицинской помощью, а также новые проявления причиненного вреда здоровью, этиопатогенетически связанные с основным патологическим процессом (осложнения).
Иные понятия, применяются в настоящем Порядке в соответствии с законодательством Луганской Народной Республики.
II. Организация лечения пострадавших
2.1. Учет пострадавших, имеющих право на оказание стационарной медицинской помощи ведут территориальные отделения Фонда социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний Луганской Народной Республики (далее – территориальные отделения Фонда) по месту регистрации пострадавшего или страхователя.
2.2. В случае первичной (непосредственно после возникновения несчастного случая на производстве) госпитализации пострадавшего, связанной с острым заболеванием или неотложным состоянием, которое требует госпитализации, на этапе расследования несчастного случая страхователь подает в территориальное отделение Фонда:
а) извещение о несчастном случае;
б) извещение лечебного учреждения об обращении пострадавшего о наступлении несчастного случая на производстве или экстренное извещение об установлении предварительного диагноза острого профессионального отравления;
в) гарантийное письмо на возмещение средств, затраченных Фондом на лечение пострадавшего, если комиссией по расследованию случай не будет признан страховым.
2.3. В случае плановой госпитализации связанной с профессиональным заболеванием и ранее полученной производственной травмой пострадавший (законный представитель или иное доверенное лицо пострадавшего) должен подать в территориальное отделение Фонда следующие документы:
а) направление на стационарное лечение, выданное учреждением здравоохранения;
б) заверенная копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность (с предоставлением оригинала);
в) заявление (приложение № 1);
г) акт расследования несчастного случая на производстве или акт расследования причин возникновения профессионального заболевания/отравления по установленной форме;
д) заключение врачебно-консультационной комиссии (далее – ВКК) учреждения здравоохранения о нуждаемости в таком виде помощи или заключение МСЭК о результатах определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и нуждаемости в предоставлении медицинской и социальной помощи;
е) инвалиды предоставляют ИПР (инвалиды, степень утраты трудоспособности которым определена бессрочно до 01.01.2007 года, при ее наличии);
ж) квитанции и чеки, подтверждающие приобретение пострадавшим лекарственных средств и изделий медицинского назначения за наличный расчет в аптеках Луганской Народной Республики.
В случае обращения законного представителя или иного доверенного лица пострадавшего, к заявлению прилагается копия его паспорта и копия документа, подтверждающего право представлять интересы пострадавшего, заверенного в установленном законодательством Луганской Народной Республики порядке.
2.4. Территориальное отделение Фонда проверяет наличие указанных в пункте 2.3 настоящего Порядка документов, изучает поданную в них информацию.
Пострадавший (законный представитель или иное доверенное лицо пострадавшего), несет ответственность за достоверность предоставленных сведений в соответствии с законодательством Луганской Народной Республики.
2.5. Специалист территориального отделения Фонда регистрирует заявление пострадавшего (законного представителя или иного доверенного лица пострадавшего) в журнале регистрации заявлений об оказании стационарной медицинской помощи установленной формы (приложение № 2) и вносит данные в автоматизированную информационную систему.
Указанный в настоящем пункте журнал должен быть пронумерован, прошнурован и скреплен подписью начальника территориального отделения Фонда и печатью.
2.6. По результатам рассмотрения документов указанных в п. 2.3 настоящего Порядка, территориальное отделение Фонда выдает пострадавшему (законному представителю или иному доверенному лицу пострадавшего) гарантийное письмо на возмещение средств учреждению здравоохранения затраченных им на лечение пострадавшего.
2.7. Пострадавшие, которые не предоставили документы, указанные в п. 2.3 настоящего Порядка и не стали на учет в территориальном отделении Фонда, проходят стационарное лечение на общих основаниях в порядке определенном действующим законодательством Луганской Народной Республики.
III. Финансирование и возмещение расходов
3.1. Основанием для возмещения расходов на лечение пострадавших, в случае первичной госпитализации непосредственно после несчастного случая на производстве является акт расследования несчастного случая по установленной форме. Возмещение затрат на лечение, при наличии такого акта, осуществляется за весь период лечения, начиная с первого дня.
Основанием для возмещения расходов на плановое стационарное лечение пострадавших, которым определена стойкая утрата профессиональной трудоспособности, связанное с обострением хронических профессиональных и посттравматических заболеваний являются акт расследования несчастного случая или акт расследования хронического профессионального заболевания по установленным формам, заключение МСЭК о нуждаемости в таком виде помощи, направление учреждения здравоохранения.
Во время временной нетрудоспособности, до установления МСЭК степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах или выздоровления, основанием для финансирования выплат на оказание медицинской помощи в стационарных условиях пострадавших является заключение ВКК.
3.2. Финансирование расходов на лечение пострадавших за счет средств Фонда осуществляется центральным аппаратом и территориальными отделениями Фонда, путем возмещения затрат учреждениям здравоохранения, государственной аптечной организации Луганской Народной Республики, частным аптечным организациям Луганской Народной Республики или физическим лицам –предпринимателям, имеющим лицензию (специальное разрешение) на фармацевтическую деятельность, в соответствии с заключенными договорами, в пределах бюджетных ассигнований Фонда для этих целей.
Решение о финансировании расходов на лечение пострадавших принимается в течение трех рабочих дней от даты поступления всех необходимых документов в соответствии с заключенными договорами.
3.3. В случае самостоятельного приобретения лекарственных средств и изделий медицинского назначения для стационарного лечения, их стоимость компенсируется территориальными отделениями Фонда пострадавшему, при условии пребывания его на учете, или его законным представителям, на основании документов, подтверждающих эти расходы: выписных эпикризов, счетов, справок учреждений здравоохранения об использовании медикаментов, приобретенных за наличный расчет с указанием их формы, дозы и количества, в соответствии с листом назначений, и оригиналов платежных документов, подтверждающих их стоимость, по ценам в размере не более стоимости лекарственных средств, изделий медицинского назначения в государственной аптечной организации Луганской Народной Республики, с которой заключен договор. Справки учреждения здравоохранения и выписки из медицинской карты стационарного больного должны быть заверены подписью руководителя и печатью.
В случае отсутствия лекарственных средств и изделий медицинского назначения в государственной аптечной организации Луганской Народной Республики допускается возмещение расходов на их приобретение по ценам в размере не более стоимости лекарственных средств и изделий медицинского назначения частной аптечной организации Луганской Народной Республики или физического лица – предпринимателя, имеющего лицензию (специальное разрешение) на фармацевтическую деятельность, с которыми заключен договор.
Решение о возмещении затрат пострадавшим, их законным представителям, принимается в течение десяти дней с момента получения всех документов, подтверждающих затраты.
3.4. Решение о финансировании расходов или о возмещении затрат на лечение оформляется соответствующим постановлением. Все необходимые данные вносятся в автоматизированную информационную систему.
3.5. В случае отказа пострадавшему в возмещении затрат на лечение территориальное отделение Фонда в письменной форме сообщает ему об этом в течение десяти дней с момента регистрации заявления с указанием мотивированных причин отказа.
3.6. В период стационарного лечения в учреждениях здравоохранения, пострадавшему не возмещаются расходы на дополнительное питание, специальный медицинский уход, постоянный посторонний уход и бытовое обслуживание, нуждаемость в которых определена МСЭК, если эти виды помощи оговорены в договорах с данными учреждениями.
3.7. В случае необходимости, в соответствии с заключенными договорами, возможно проведение предоплаты за лечение пострадавших.
3.8. Если пострадавший госпитализирован в учреждение здравоохранения, расположенное не по месту его регистрации, оплата за лечение проводится территориальным отделением Фонда по месту госпитализации пострадавшего с последующим возмещением ему затрат территориальным отделением Фонда по месту регистрации пострадавшего.
3.9. Лечение пострадавших организовывается в республиканской, центральных районных, городских больницах и специализированных больницах Луганской Народной Республики государственной формы собственности, имеющих лицензию (специальное разрешение) на оказание соответствующих видов помощи, на основе заключенных договоров.
3.10. Если учреждение здравоохранения, с которым заключен договор, не может обеспечить целенаправленное и эффективное лечение пострадавшего, оно направляет пострадавшего в другое учреждение здравоохранения, которое имеет возможность предоставлять пострадавшему лечение соответствующей квалификации, о чем уведомляет территориальное отделение Фонда.
3.11. Учреждения здравоохранения, которые оказывают медицинскую помощь пострадавшим:
ведут отдельный учет затрат на медикаментозное лечение пострадавших и предоставляют территориальным отделениям Фонда счета для оплаты и другие документы в соответствии с заключенными договорами;
по результатам предоставленной медицинской помощи, предоставляют территориальным отделениям Фонда выписку из медицинской карты стационарного больного;
в случае первичной (непосредственно после возникновения несчастного случая на производстве) госпитализации пострадавшего, связанной с острым заболеванием или неотложным состоянием, которое требует госпитализации, учреждение здравоохранения в течение одних суток уведомляет территориальные отделения Фонда по месту госпитализации пострадавшего.
Учреждения здравоохранения несут ответственность за вред, причиненный пострадавшему или Фонду в результате фальсификации данных об объемах и качестве предоставленных услуг.
3.12. Территориальные отделения Фонда компенсируют затраты на проезд пострадавшего к месту лечения и обратно, согласно представленным проездным документам (билеты, квитанции на постельное белье и перевозки багажа).
Стоимость проезда возмещается в размере:
при пользовании пригородным и междугородним автобусом – по фактическим затратам;
при пользовании железной дорогой – по фактическим затратам, но не выше тарифа купейного вагона.
Если пострадавший или сопровождающее его лицо имеет право на бесплатный проезд в соответствии с действующим законодательством, возмещение затрат на проезд не проводится.
Если пострадавший или сопровождающее его лицо имеет право на льготный проезд в соответствии с действующим законодательством, возмещение затрат на проезд проводится с учетом льгот.
3.13. Лицу, сопровождающему пострадавшего (в случае необходимости в сопровождении по заключению МСЭК или во время временной нетрудоспособности до установления МСЭК степени стойкой утраты профессиональной трудоспособности в процентах или выздоровления, по заключению ВКК учреждения здравоохранения), компенсируются затраты на проезд. Пострадавшего не может сопровождать инвалид 1 группы и лицо, не достигшее 18 лет.
3.14. Финансирование расходов на лечение пострадавших прекращается в случаях:
а) предоставления заведомо неправдивых сведений;
б) выявления фактов подложных документов;
в) наступления смерти пострадавшего;
г) выезда на лечение за пределы Луганской Народной Республики.
IV. Заключительные положения
4.1. Специалисты Фонда осуществляют контроль за целевым использованием средств для лечения пострадавших, проверяют их соответствие утвержденным стандартам, первичной медицинской документации, предъявленным к оплате счетам, информацию о пострадавшем, который получил соответствующее лечение.
4.2. В случае невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения обязательств, предусмотренных настоящим Порядком, должностные лица несут ответственность в соответствии с действующим законодательством Луганской Народной Республики.
4.3. Разъяснения по применению настоящего Порядка предоставляются Фондом.
Министр С. А. Малахова